🏥 民生 · 医保·监管·长护险
🔥 医保基金监管将从"事后追偿"转向"全流程智能防控"，生育津贴和长护险是今年重点打击的骗保重灾区
9月4日上午，国务院新闻办公室举行"开局起步十五五"系列主题新闻发布会，国家医保局副局长黄华波正式发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划》，为未来五年医保基金监管工作画出了清晰的时间表和路线图。这份文件的分量不轻——它标志着中国医保基金监管从"运动式打击"正式转向"制度化、智能化、常态化"治理新阶段。
最引人注目的，是黄华波提出的七个"全覆盖"目标：监督检查将覆盖全国所有统筹地区，覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种。这意味着医保基金监管将彻底消除盲区，任何参保单位、任何医疗机构、任何险种的违规行为都将无处遁形。这一表述的覆盖面之广、力度之强，在医保监管史上尚属首次。
一、七个全覆盖：从地域到险种的立体化监管网所谓"七个全覆盖"，具体而言是指：全国所有统筹地区全覆盖、医疗机构全覆盖、药品和耗材生产流通企业全覆盖、参保单位全覆盖、所有诊疗项目和服务场景全覆盖、基本医保和大病保险等各险种全覆盖、定点药店全覆盖。这七个维度交织在一起，构成了一张从中央到基层、从机构到个人、从线上到线下的立体监管网。
与之配套的是"检查—处置—整改—治理"的闭环管理机制。过去的监管往往是"查完就完"，问题整改和制度完善脱节。新机制要求每次检查不仅要发现问题、处理问题，更要形成可复制的制度性成果，从根本上堵塞漏洞。这种从"治已病"到"治未病"的转变，是中国医保治理现代化的核心标志。
二、生育津贴和长护险：两大骗保重灾区的精准打击发布会上，黄华波特别点出了两个重点监管领域：生育津贴和长期护理保险。前者涉及伪造材料造假申领、虚构劳动关系挂靠参保、虚报缴费基数抬高标准骗保等常见违法手段；后者则聚焦"假评估、假服务、假失能"三大骗保顽疾。
值得注意的是，监管手段正在从人工抽查升级为技术赋能。国家医保局明确表示，将深度运用大数据、人工智能等新一代信息技术构建全链条穿透式智能监管体系，并探索场景捕捉、热成像、毫米波雷达等前沿技术在长护险服务场景中的应用。这意味着，未来长护险居家护理服务是否真实发生、服务时长是否达标，都可能通过技术手段实现远程核验。科技监管的深入，将大幅压缩骗保操作的灰色空间。
三、三年3.2亿人参保的长护险：规模越大责任越重截至2025年底，全国长期护理保险参保人数已突破3.2亿，覆盖近一半人口，460万失能老人直接受益。但随着规模快速扩张，骗保风险也在同步累积。一些机构通过虚构护理服务、虚报服务时长、伪造失能等级等方式套取基金，不仅侵蚀了参保人的共同利益，也动摇了制度的可持续性。
此次行动计划将长护险列为重点监管对象，释放出明确信号：长护险的制度公信力比短期规模扩张更重要。只有把监管篱笆扎紧，才能让这项惠及数亿人的民生工程行稳致远。对于普通参保人来说，这意味着每一份医保基金都将用在真正需要的地方，骗保者的"隐形钱包"将被彻底没收。
综合央视新闻、澎湃新闻、新华财经、中国新闻网、格隆汇报道 | 2026年9月4日